“A teacher, instructor; one who gives instruction in some branch of knowledge, or inculcates opinions or principles.
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lunes, 29 de abril de 2013

Metformina y función renal

La metformina (MET) es un  fármaco de primera línea y, en la mayoría de los casos, de primera elección, en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (1). Los resultados del estudio UKPDS, consagraron el uso de MET como un fármaco seguro y el único que demostró reducción significativa del riesgo de sufrir complicaciones vasculares relacionados con la diabetes, especialmente en pacientes con obesidad (muerte súbita, complicaciones agudas como hiperglucemia o hipoglucemia, IAM, insuficiencia cardiaca, AVC, retinopatia, etc.) (2). El fármaco ha demostrado su eficacia, como otros antidiabéticos orales (ADOs) en el descenso de la glucemia y de la HbA1c (1-2 %). Por otra parte, el tratamiento con MET se diferencia del tratamiento con sulfonilureas (SU) o con insulina en que se asocia a una reducción del peso corporal de entre 1 a 5 kg, sin incrementar el riesgo de hipoglucemia (3).

Los efectos secundarios comúnmente asociados al tratamiento con MET son los gastrointestinales (diarrea, dispepsia y nauseas). Suelen ser moderados y pueden ser paliados con la toma de alimentos, el fraccionamiento de la dosis (tomar los comprimidos triturados y en medio de la ingesta también contribuye a a que el paciente tolere mejor la MET). Solamente en el 5% de los casos es necesaria la retirada del fármaco (4).


El otro efecto secundario que se ha asociado al tratamiento con MET es la acidosis láctica (AL). Se trata de un efecto adverso importante y grave que ha sido evaluado en una revisión sistemática (5), sin que se haya objetivado un exceso de casos en el grupo tratado con MET. La incidencia de la acidosis láctica en el grupo con MET fue de 6,3 casos por cada 100.000 pacientes/año frente a 7,8 casos en el grupo sin ella. Sin embargo, esta revisión incluye un número limitado de casos con insuficiencia renal o hepática, lo que dificulta la evaluación del riesgo. Según la ficha técnica (6) el uso de metformina estaría contraindicado en pacientes con niveles de creatinina sérica superiores a 1,5 mg/dl (135 µmol/L) en hombres y 1,4 mg/dl (110 µmol/L) en mujeres.

Según el reciente Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica, producido por las principales sociedades médicas españolas (SEN, SEMI, SEEN, SED, SEC, SEMG, SEQC, SEMERGEN, SEMFyC, SELHELHA): "Dado que la metformina se excreta por el riñón, los niveles de creatinina sérica deberían determinarse antes de iniciar el tratamiento y posteriormente de forma periódica. Según la ficha técnica del fármaco, en pacientes con FG ≥60 ml/min/1.73m2 no hay contraindicación para el uso de metformina y se aconseja monitorizar la función renal anualmente. No obstante, la experiencia en la utilización de metformina en pacientes con ERC ha aumentado progresivamente. De hecho, en pacientes con FG en entre 45 y 60 ml/min/1.73m2, se aconseja monitorizar la función renal cada 3-6 meses. En presencia de un FG entre 30 y 45 ml/min/1.73m2, se aconseja una reducción de la dosis de metformina del 50%, monitorizar la función renal cada 3 meses y no iniciar nuevos tratamientos. Con un FG inferior a 30 ml/min/1.73m2 la metformina no debe utilizarse" (7).

La discrepancia, entre las recomendaciones de las guías y las recogidas en la ficha técnica de la Metformina (documento oficial que respalda la legalidad del uso del fármaco) (8), es un problema aún no resuelto, que puede  suponer una dificultad para los profesionales que pretendan optimizar el uso terapéutico de MET. En este sentido, recientemente se han propuestos algunas soluciones, en sintonía con las guías clínicas, donde, no obstante se recomienda actual con prudencia en los casos de deterioro de la función renal, especialmente en el caso de pacientes ancianos y/o con comorbilidades, en especial cardiovasculares, y en polimedicados: "En referencia a la metformina, efectivamente el dilema es la discrepancia entre guías clínicas, recomendaciones de práctica clínica habitual y la ficha técnica. Mientras esta última no sea modificada (algo que corresponde a las autoridades sanitarias), la prudencia aconseja ser cautos según la práctica clínica. Nuestra recomendación, especialmente en pacientes de edad avanzada, ante enfermedad ateromatosa importante y en tratamientos concomitantes con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina, diuréticos distales o antiinflamatorios no esteroideos, es vigilar muy estrictamente glucemia, hemograma y función renal cuando el filtrado glomerular estimado desciende por debajo de 45 ml/min/1,73 m2, y suspender el tratamiento si es inferior a 30 ml/min/1,73 m2" (9-11).

Recomendaciones propuestaspor Lipska et al. (12) para el
uso de MET basadas el cálculo de eGFR
En el trabajo de Lipska et al. (12) se propone el uso de MET hasta una función renal mayor de 30 (ml/min per 1.73 m2) estimada mediante eGFR (descarta el uso de los niveles de creatinina antes citados como límites del tratamiento), por debajo de lo cual, según este autor, el tratamiento debe ser detenido (Tabla). Aunque señala la necesidad de mantener una actitud prudente en el uso de la MET en pacientes con fluctuaciones previas conocidas de la función renal y otras comorbilidades, estos límites parecen un poco difusos y, posiblemente, no compense por varios motivos, pero especialmente por la seguridad del paciente, confiar estrictamente, sin individualizar en cada caso, en relación con las circunstancias clínicas de cada paciente. No es adecuado, bajo nuestro punto de vista aplicar, como un cliché, recomendaciones con límites difusos, sin aplicar la lógica difusa, que solo proporciona la práctica clínica. Posiblemente ello evitaría que los nefrólogos sigan viendo un cierto número de pacientes con descompensaciones relacionadas con tratamientos inadecuados con ADOs. Y no solo por el uso inadecuado de MET.


BIBLIOGRAFIA:
  1. NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Management of blood glucose. London: National Institute for Clinical Excellence; 2002.
  2. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352(9131):854-65.
  3. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2 (SNS) (2008)
  4. Saenz CA, Fernández E, I, Mataix SA, Ausejo SM, Roque M, Moher D. Metformina para la diabetes mellitus tipo 2. Revisión sistemática y metaanálisis. Aten Primaria. 2005;36(4):183-91.
  5. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD002967.
  6. Ficha técnica de Metformina
  7. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica. Noviembre, 2012.
  8. Pozo Fernández C, Pardo Ruiz C, Sánchez Botella C, Blanes Castañer V, López-Menchero R, Gisbert Sellés C, et al. Discrepancias entre documentos de consenso, guías de práctica clínica y normativa legal en el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Nefrologia 2012;32(3):367-73.
  9. Martínez-Castelao A, Górriz JL, Sola E, Morillas C, Jover A, Coronel F, et al. A propósito de las discrepancias entre documentos de consenso, guías de práctica clínica y normativa legal en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Nefrologia 2012;32(4):419-26. Editorial. 
  10. Del Pozo-Fernández C, Pardo-Ruiz C, Sánchez-Botella C, López-Menchero R. Discrepancias entre ficha técnica y recomendaciones de uso de metformina en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Nefrología 2012;32(6): 837-8. Carta.
  11. Martínez-Castelao A, Górriz JL, Sola E, Morillas C, Jover A, Coronel F, et al. Discrepancias entre ficha técnica y recomendaciones de uso de metformina en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Nefrologia 2012;32(6):838-9. Respuesta.
  12. Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of Metformin in the Setting of Mild-to-Moderate Renal Insufficiency. Diabetes Care34 (6): 1431-1437.

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Presentación sobre Enfermedad Renal Crónica:
VII Jornades D'Actualizació en Medicina (SBMFC
"Actualització en Nefrologia. Maneig de la Insuficiència Renal."
Dra. Escarlata Angullo. Metgessa especialista en MFiC. CS Escola Graduada. Palma de Mallorca



Vídeo de la presentación en la Jornades:
"Actualització en Nefrologia. Maneig de la Insuficiència Renal."
Dra. Escarlata Angullo. Metgessa especialista en MFiC. CS Escola Graduada (Palma de Mallorca)




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